ЦЕЛИ
Стапалата на пациентите со дијабетес треба да се прегледуваат редовно. Особено
треба да се следат пациентите со ризик.
Подијатарот треба да има улога во третманот на стапалата на пациенти со дијабетес и во нивната едукација (ннд-C; едукацијата на пациентите може да ги намали
улцерите на стапалата и ампутациите кај пациенти со висок ризик).
Инфекции на кожата треба да се третираат рано и ефикасно.
Намалување на притисок на одредени точки на стапалата со разни помагала може
да помогне кај хронични рани (ннд-B; соодветни влошки можат да бидат ефикасни во
превенција на тотален контакт на местото на улцерот во неговото заздравување).
Критична исхемија треба да биде препознаена и третирана од васкуларен хирург.
Charcot-ова невроартропатија треба да се препознае и брзо да се третира.
СКРИНИНГ ЗА ПРОБЛЕМИ НА СТАПАЛАТА И ПРЕПОЗНАВАЊЕ
НА ПАЦИЕНТИ СО РИЗИК
Стапалата на сите пациенти со дијабетес треба да се прегледуваат еднаш годишно.
Особено е важно да се прегледаат стапалата на пациентите со тип 2 дијабетес
и на оние со тип 1 дијабетес над 30-годишна возраст чие заболување трае
повеќе од 15 години.
Подијатарот или специјализирана медицинска сестра треба да ги изведува скринингпрегледот и едукацијата на пациентот (ннд-C; едукацијата на пациентите може да ги
намали улцерите на стапалата и ампутациите кај пациенти со висок ризик).Пациентите со ризик треба да се препознаваат на база на наодите и треба да се
следат често (и од докторот, не само од медицинските сестри).
Претходни улцери и инфекции
Калус (кожно здебелување) (ризикот за улцери е зголемен кај оние кај кои има
темно крвавење во калусот)
Размекнување и меури на кожата
Деформитети на стапалото и на прстите
Pes transversoplanus предиспонира појава на калус или улцер на средината
на кружниот дел од стапалото
Здебелени прсти како чекан (батичасти)
Hallux valgus
Проминентна метатарзална коска на базата на стапалото
Намалено чувство за допир (невропатија)
Намалена циркулација на стапалата, претходна васкуларна хирургија
Ризикот за лезија на стапалата се зголемува со:
Лоша гликемиска контрола
Ретинопатија со закана по видот
Нефропатија
Пушење
Лоша хигиена на стапалата
Раните на пациенти со дијабетес што се врзани за кревет треба да се превенираат од развој на улцери со често менување на позицијата. Кожата треба да
се проверува секојдневно.
ИСПИТУВАЊЕ НА СТАПАЛАТА КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ДИЈАБЕТЕС
Барај знаци за невропатија (ннд-B; едукација на пациентите и добро организирана
и редовна грижа со брзо префрлање до соодветен, организиран, мултидисциплинарен тим изгледа дека го намалува морбидитетот од улцери).
Пецкање, парестезии, грчеви, замор, губење осетливост, болка и хиперестезија се знаците за сензорна невропатија.
Исчезнување на чувството за вибрација, отсуство на Ахиловиот тетивен рефлекс и ослабнато чувство за допир се најлесно препознатливите знаци за
невропатија.
Испитување на чевлите и нивната соодветност.
Дали чевлите што ги носи ги употребува во работни денови или ги употребува
повремено?
Дали се чевлите доволно големи (= должината на стапалото + 1-1.5 цм)?
Дали постои растегнување околу првиот и вториот прст? Каде е работ на
поставата?
Дали се чорапите со соодветна големина и направени од мек памук?
Испитај ја циркулацијата.
Дали постојат симптоми на клаудикација?
Ладни стапала и тенка, сјајна и црвенкаста кожа сугерира слаба артериска
циркулација.
Треба да се аускултираат феморалните артерии и да се палпираат периферните артерии. Значајна макроангиопатија може да биде исклучена ако периферните пулсации се јасно опипливи.
Автономната невропатија го зголемува артериовенското шантирање што прави стапалата да се чувствуваат топли на рака и вените полни. И покрај тоа што изгледа
дека крвниот протек е добар, кислородното снабдување на ткивата е намалено.
Доплер-стетоскоп може да се користи во евалуација на периферниот крвен
протек. Намален потколеничен притисок секогаш е забележителен наод.
Погрешно висок потколеничен притисок може да се измери кога е присутна
медијална склероза, но бавен (ниска фреквенција) и еднофазен пулсен звук
укажуваат на слаб крвен протек. Исхемијата е критична ако потколеничниот
притисок е под 60 mmHg или односот потколенично-рачен притисок е под 0.50
и пациентот има болка или улцер. За исхемија на долни екстремитети.
Погледни за знаци за тарзални деформитети, промени на кожата, промени на ноктите, улцери и лацерации (исто така помеѓу прстите) и инфекции.
Габична култура треба да се земе ако е сомнително за кандида.
Боцкање на кожата на местата на притисок.
Огледало или педографија може да помогне во распознавање на местата на
притисок
ТРЕТМАН НА ПОЗИЦИСКИ ДЕФОРМИТЕТИ
Соодветни чевли, ако е потребно направени во специјални фабрики или кај мајстори.
Хигиена на кожата и редовно омекнување.
Вежби за стапалата и шетање.
Влошките доведуваат до ослободување од притисок и тежина или се направени
биомеханички да го стимулираат стапалото.
Исправање, влошки за прстите, пополнување.
Редовно отстранување на кожните здебелувања.
Хируршки третман: корекција на здебелен прст, отстранување на hallux valgus, метатарзална ресекција.
ПОВРШНИ ГАБИЧНИ И БАКТЕРИСКИ ИНФЕКЦИИ
Дијагноза на габичната инфекција треба да се базира на габична култура, која се
изведува по заздравување на каква било бактериска инфекција.
Топичен третман се врши на просторот помеѓу прстите (imidazole или
terbinafine).
Онихомикоза и т.н. мокасина-стапало (tinea pedis) бара орална терапија (terbinafine
или itraconazole). Онихомикоза што е ограничена на врвот на нокотот (надворешната третина) може да се лекува со аморолфин лак за нокти.
Инфективниот екцем често се јавува по габична инфекција.
Гноен екцем помеѓу прстите и на метатарзусот со ненадеен почеток.
Антибиотици насочени кон Staphylococci се почнуваат што е можно порано
(cephalexin 500 mg X 3).
Калиумперманганат бањи (1:10.000) и во гнојната фаза на пустули-крем, кој содржи кортикостероид и антибактериски агенс со влажни облоги од физиолошки
раствор одозгора. Облогите се менуваат или влажнат на секои 4–6 часа.
Паронихија (paronychia) (со враснат нокот) кај пациентите со дијабетес бара сериозно внимание. Обично причина се погрешно сечење нокти или тесни чевли.
Антибиотици (cephalexin 500 mg X 3) се индицирани во раната фаза.
Бањи со калиумперманганат. Neomycin и bacitracin треба да се избегнуваат
поради ризик од алергија.
Ако паронихијата стане хронична, работ од нокотот треба да се исече и коренот на нокотот да се фенолизира. Можни се гранулации во вдлабнувањето.
Процедурата не може да се изведе со локална анестезија ако циркулацијата
во стапалото е јасно оштетена.
Пациентот се учи да ги сече ноктите на друг начин. Подијатарот може да го
коригира растењето на ноктите со соодветни справи.
ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛЕН ТРЕТМАН НА УЛЦЕРИ НА
СТАПАЛАТА
Длабок улцер, кој веројатно се простира со коската или зглобот
Температура или лоша општа состојба
Целулит повеќе од 2 цм дијаметар околу инфицираниот улцер
Тешка (критична) исхемија
Пациентот не е способен да ги следи советите за третман на рана
Лоши услови за третман (хигиена, семејна состојба)
Индикации за консултација со специјалист се следните:
Улцерот на покажува знаци за заздравување за две недели.
Пулсовите не се палпабилни на стапало со улцер.
ТРЕТМАН НА УЛЦЕР НА СТАПАЛО
Дури и мали повреди треба да се третираат и следат.
Нивото на крвниот шеќер треба да се одржува колку што е можно во нормални
граници.
Невропатскиот улцер често се јавува на место на калус или плускавец и е обиколен
со хиперкератотична кожа.
Ослободување од притисок на засегнатото место е најважниот третман.
Улцерот ќе заздрави за околу 1-1.5 месец без движење. Третманот се врши во
единица што има искуство со вакви состојби. Длабока инфекција бара дренажа, тешка исхемија, прекината кожа на стапалото или на ногата, тежок оток на
стапалото, чест следено со лоша соработка, слаб вид, проблеми со тежината
се контраиндицирани за прекин на третманот.
Влошки дадени за отстранување на притисокот се алтернатива и може да се
подготват од подијатар или од ортопедски техничар.
Исхемичниот улцер се јавува на врвот на прстите, помеѓу прстите, на надворешниот раб на стапалото или на петицата. Околната кожа е тенка.
Можноста за васкуларен хируршки третман мора веднаш да се обезбеди кај
критична исхемија.
Може да бидат потребни влошки за ослободување од притисок или специјални
чевли.
Може да биде потребен престанок на движењето за улцер на работ или на
врвот на стапалото.
Важно е распознавање на остеит кај длабоките улцери (види подоцна).
Локален третман
Хиперкератозата околу невропатскиот улцер мора да се отстранува еднаш неделно.
Црната база на улцерот, некротичното ткиво, се отстранува со пинцета или со скал-
пел. Ако е потребно, се користи локален анестетик.
Заздравување на загноени длабоки улцери се забрзува со ензимот (Varidase® или
Iruxol®). Тој се дава во облога од физиолошки раствор, кој се менува или навлажнува на секои 8(–12) часа.
Бања со калиумперманганат (1:10.000) е добра локална антимикробна терапија.
Длабоки рани можат да се дренираат со dextranomer-паста (Debrisan®) (ннд-B;
Hydrogel се чини дека ја зголемува честотата на заздравување кај дијабетичните улцери на стапалата) или со газа (Sorbact®). Откако улцерот ќе се исуши,
cadexomer iodine (Iodosorb®) може да се користи за понатамошен третман.
Антибиотски третман
Индициран е речиси кај сите улцери што достигаат до мускулниот слој и кај улцери
обиколени со инфекција на мекото ткиво (чисто црвенило на кожата).
Потребно е да се направи бактериска култура на течноста екскретирана од ткивото
на базата на длабокиот улцер откако ќе се отстранат гнојот и некротичното ткиво.
Cephalexin или цефадроџил 500 mg X 3 или
Clindamycin 150 mg X 3 или
Cloxacillin 500 mg X 4.
ДЛАБОКИ ИНФЕКЦИИ (OSTEITIS И CELLULITIS)
Osteitis
Длабочината на улцерот (коската може да се детектира со сонда што оди до дното
на улцерот), проодна фистула и обилна секреција индицираат остеит.
Промените кај остеитот стануваат видливи на радиографија по 2-6 недели, понекогаш дури и подоцна.
Сондирање и радиографија се често доволни како примарно испитување.
Ако сондата удри во коската, третирај го улцерот како да има остеит.
Ако сондата не може да ја досегне коската, се даваат антибиотици како за
мекоткивна инфекција. Повтори ја радиографијата и евалуирај го третманот
за две недели. Ако се види остеит на радиографијата или улцерот сè уште
секретира, улцерот треба да се третира како остеит.
CRP13 ќе порасне кај акутна инфекција. Кај хроничен остеит, CRP е често нормален, а седиментацијата е лесно зголемена.
Треба да се консултира специјалист во врска со третманот на остеитот.
Во акутната фаза, на пример, clindamycin 450 mg X 4 и.в. + ciprofloxacin 500
mg X 2 орално.
Третманот може да се продолжи со clindamycin 150 mg X 4 орално.
Антибиотскиот третман треба да продолжи по клиничкото заздравување и затворање на улцерот уште 1-2 месеца, понекогаш дури и со години.
Cellulitis
Celulitis со висока температура, личи на erysipelas, секогаш треба да се третира
хоспитално со и.в. антибиотици.
Во тешки случаи третманот е со имипенем или трета генерација цефалоспорини + clindamycin во болница.
Во средни случаи третманот е со cefuroxime 1.5 X 3 и.в. + clindamycin 150–
300 mg X 4 орално во здравствен центар. Третманот може да се продолжи
орално (clindamycin) откако ќе се намали температурата и ќе се смири инфекцијата (CRP е корисен). Целокупното траење на антибиотскиот третман е 2-4
недели.
Penicillin G може да се користи во третманот на умерен erysipelas, ако не
постои дијабетична невроангиопатија или макроангиопатија кај стапалата на
пациентот.
Charcot-ова невроартропатија
Состојбата често вклучува брзо и прогресивно фрагментирање на коските, повреда на зглобовите, предиспозиција на сублуксација и луксација, и може да се јави
кај неисхемично стапало на пациент со долгогодишен дијабетес.
Први симптоми се оток, блага болка, покачена температура и понекогаш црвенило на стапалото. Радиографските промени се видливи во доцниот стадиум
на болеста. Колапсот на сводот на стапалото како резултат на деструкција на
тарзометатарзалниот зглоб е типичен.
CRP и седиментацијата се нормални; може да биде зголемена серумската алкална
фосфатаза.
Дијагнозата може да се потврди со коскен скен, каде што може да се види патолошка акумулација, слично на снежна топка.
Третманот е од шест до деветмесечна имобилизација со лонгета и со штаки.
За третман по ампутација.
СОВЕТИ ЗА ТРЕТМАН КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ДИЈАБЕТЕС
Чевлите мора да одговараат.
Мора да се избегнуваат мали повреди.
Треба да се избегнува одење бос надвор.
Стапалата мора да се одржуваат чисти.
Вештачко затоплување е опасно.
Ноктите треба да се третираат внимателно.
Габичната инфекција треба ефикасно да се превенира.
Создавањето калус треба да се превенира.
Редовно влажнење и мачкање е важно.
КРИТЕРИУМИ ЗА КВАЛИТЕТ
Комплетен преглед на стапалата на пациентите со дијабетес.
Достапност на подијатриски сервис.
Достапност на грижа од специјалист.
Хоспитален третман за сериозни инфекции на стапалото.
Некои случаи бараат ампутација.
Извор https://fzo.org.mk/WBStorage/Files/Endokrinologija.pdf
